【Ref:Falk Delgado A, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;9:264–277.doi:10.1136/neurintsurg-2016-012292 .】

颅内动脉瘤治疗可采用手术夹闭或血管内栓塞技术进行治疗，其主要原理是将动脉瘤排除在颅内循环系统之外，防止出血。有许多研究认为，血管内栓塞术在治疗破裂动脉瘤方面的疗效较手术夹闭效果更好，但由于缺乏具体证据，目前其普遍性仍受到质疑。本研究通过检索 PubMed、 Cochrane CentralRegister of Controlled Trials 和 Clinicaltrials.gov 数据库，检索评估动脉瘤治疗效果的研究。主要终点指标是“生活自理”（改良 Rankin 评分 0 ～ 2、格拉斯哥预后评分4～5或其它同等指标），次要终点为较差预后和死亡。基于各文献治疗组的预后差及死亡概率为分母的比值比（odds ratio， OR）及95% 置信区间（95%CI）计算预后差比率及死亡概率总ORs。异质性分析则是根据二变量分类资料的 MantelHaensazel 方法， 得到检验值Cochran Q（P ＜0.10，有统计学意义和 I2 值（该值＞ 50%为有意义）。P＜0.05被视为具有统计学意义。总计检索了18802项研究，阅读了403篇文献的摘要和其中183篇文献的全文并纳入评估，其次对 150 篇文献作定性评估。所纳入研究总计包含了225772 例患者，其中包括117495例破裂动脉瘤患者以及108277 例未破裂动脉瘤患者。分析结果如下：

破裂动脉瘤

短期随访（＜3个月）显示，血管内栓塞或外科手术夹闭后，功能恢复比例（mRS，0～2；GOS 4～5；或同等指标）的OR值为0.67（95%CI，0.57 ～0.79；OR＜1表示栓塞效果更优）。其次，动脉瘤患者接受栓塞治疗的绝对风险相比夹闭治疗降低了9%（95%CI，5%～13%）。在整合所有类型的研究后，各治疗方法死亡率总体估计显示夹闭效果更优（OR=0.84； 95%CI，0.72～0.98），其绝对风险相对降低 1.72%（95%CI，1.31% ～2.4%）。

中期随访（3个月～1年）部分，在RCT 及观察性研究中，接受栓塞治疗患者实现功能恢复的比例均优于夹闭治疗后（RCT ：OR=0.69； 95%CI，0.59～0.81，OR＜1 表示栓塞效果更优）（观察性研究： OR=0.82；95%CI，0.71 ～0.97）。在整合所有类型的研究后，各治疗方法死亡率的总体估计显示栓塞效果更优（OR=0.80；95%CI， 0.68 ～ 0.94，图 1），绝对风险降低 5%（95%CI，2.91% ～ 7.17%）。综合分析RCT和观察性研究，动脉夹闭后出现不良结果的比例较高（OR=1.26； 95%CI，1.07～1.48，OR＞1 表示夹闭的结果较差）。综合分析 RCT 和观察性研究的长期随访（＞ 1年）结果显示栓塞效果更优（OR=0.81；95%CI，0.71～ 0.93，图2），绝对风险降低 4.4%（95%CI， 1.30% ～7.51%）。两种治疗方法的死亡率无显著差异。

未破裂动脉瘤

短期随访（＜ 3个月）中，观察性研究死亡率的OR=0.88（95%CI，0.48 ～1.62）数据库记录研究所示，短期死亡率显示栓塞的效果更优（OR=1.74； 95%CI， 1.52 ～ 1.98），绝对风险降低 0.68%（95%CI， 0.55% ～0.82%）。

通过长期随访（＞ 1 年）显示，动脉夹闭后患者神经功能恢复的比例较高（OR=3.01； 95%CI， 1.14 ～7.99，OR＞1表示夹闭效果更优），夹闭的绝对风险降低 2.63%（95%CI，0.46% ～4.80%）。手术夹闭和血管内栓塞后的长期死亡率分别为0.45（95%CI， 0.09 ～2.33；基于6项观察性研究）和0.96（95%CI， 0.78～1.18；基于2项数据库记录研究）。然而，该 5 项研究中的3项未报道基线参数，所以这些研究未被纳入敏感性分析，可能导致结果不够可靠。

本研究显示，随机对照试验中接受栓塞治疗的患者在所有随访时段内的结果均较优，随机和非随机研究的中期和长期随访结果的总体估计也支持这一观点。同时大型数据库的记录显示，接受栓塞治疗的颅内动脉瘤破裂患者获得良好神经功能恢复的比例较高，并且死亡率较低。随机研究和观察性研究的中、长期随访均未观察到显著异质性，研究中进行了总体估计，只要栓塞治疗在技术上可行，将可以推广到临床实践。

总体来说，这是关于破裂和未破裂颅内动脉瘤治疗方法最全面的Meta分析，包括了 RCT、观察性研究、和数据库记录研究，并分别分析了短期、中期和长期结果。此Meta 分析显示血管内栓塞后的功能恢复优于手术夹闭。

图 1　对具有独立结果的颅内动脉瘤患者经手术夹闭与血管内栓塞后的相关数据（中期随访 3 个月～ 1 年）进行 Meta 分析。森林图显示倾向选择栓塞治疗的患者的比例多于倾向选择手术夹闭 

图 2　对具有独立结果的颅内动脉瘤患者经手术夹闭与血管内栓塞后的相关数据（长期随访 >1 年）进行 Meta 分析。森林图显示倾向选择栓塞治疗的患者相比于倾向于选择手术夹闭具有更高的比例

表 1　对破裂动脉瘤经手术夹闭与血管内栓塞治疗的相关数据进行 Meta 分析（短期、长期随访；预后良好， OR ＜ 1 提示栓塞效果较优；预后不良， OR ＞ 1 提示夹闭效果较优） 

表 2　对未破裂动脉瘤经手术夹闭与血管内栓塞后的相关数据进行 Meta分析（短期、长期随访；预后良好，OR＜1 提示栓塞效果较优；预后不良，OR＞1提示夹闭效果较优） 

李秋平：复旦大学附属中山医院神经外科脑与脊髓血管微创神经外科亚专科主任，副主任医师。

颅内动脉瘤可通过手术夹闭或栓塞的方法将动脉瘤隔离在颅内动脉循环之外，防止出血。越来越多的神经外科医生及神经放射医师相信颅内动脉瘤栓塞较夹闭有优势，但缺乏相应证据。本篇文章是一篇Meta分析研究，文章总计检索到18802项研究，阅读了403篇文献的摘要和其中183篇文献的全文，作纳入评估。总计纳入150篇文献作定性评估。所纳研究总计225772例患者。包括117495例破裂动脉瘤患者（2918例患者来自RCT、 11303例患者来自观察性研究、103274例患者来自数据库记录研究）；以及108277名未破裂动脉瘤患者（7487例患者来自RCT、100790例患者来自数据库记录研究）。这是目前破裂和未破裂颅内动脉瘤治疗研究最全面的Meta分析，包括了RCT、观察性研究和数据库记录研究，并分别分析了短期、中期和长期预后结果。该研究也是务实的Meta分析，选择生活自理、依赖性和死亡等对患者及其亲属更有意义的临床指标作为破裂动脉瘤的观察目标。此Meta分析显示无论是破裂还是未破裂动脉瘤，血管内栓塞后的功能恢复优于手术夹闭。

随着神经介入材料的日新月益的进步和发展，特别是今年（2016年）上海举办的WLNC大会上使用的各种新材料，如密网孔支架、WEB、p64血流导向装置等已经向我们展示神经介入在颅内动脉瘤治疗方面所具有的优势，除了需要“Bypass”治疗的特殊巨大颅内动脉瘤外，借助各种神经介入材料单一或联合治疗已经能够治疗大部分动脉瘤。但是栓塞治疗颅内动脉瘤仍然面临许多问题，如支架治疗后的再出血、血流导向装置治疗后血管的狭窄甚至闭塞、颅内动脉瘤栓塞后的复发和如何规范使用抗血小板药物等等。如何降低栓塞治疗的并发症率、复发率是目前需要进一步解决的问题。